Formulaire de déclaration d’incident ou d’évènements indésirables

PERSONNE DECLARANTE

NOM et PRENOM du réclamant/déclarant :

FONCTION :

Votre e-mail pour vous répondre :

PERSONNE ou SERVICE CONCERNE(E)

—Veuillez choisir une option—PatientMembre équipe RPSAutres membres de la régulation (AMU, ARM, OSNP, personnel administratif)Etablissement ou serviceAutre
Si autre service ou personne concerné(e), à préciser :

DATE, HEURE et LIEU DE L'EVENEMENT ou INCIDENT

Date :
Heure :
Lieu :

CLASSIFICATION DE L'EVENEMENT ou INCIDENT

—Veuillez choisir une option—Acte de régulation : Propos inapproprié du patient envers vousActe de régulation : Problème d'engagement de moyensActe de régulation : Déclaration d'un Evénement Indésirable GraveOutils de régulation : Logiciels (Appli SAMU, CTI, XpertEye…), réseau téléphonie, internet, wi-fi...Outils de régulation : Dysfonctionnement, panne, maintenanceOutils de régulation : Matériels informatiques (ordinateurs, casques…) ou de bureau (chaises, rangements…)Organisation : Communication et collaboration avec les acteurs de la régulationOrganisation : Information relative à la régulation et au service C15Organisation : Gestion et accompagnement (planning, paiement, formation...)Locaux/Sécurité/Environnement : Entretien des locaux de régulation, chambre de garde…Locaux/Sécurité/Environnement : Conditions de travail, nuisances diverses...Locaux/Sécurité/Environnement : Vol, perte, disparition, casseAccident/Risque professionnel : Blessure, chute…Accident/Risque professionnel : Perturbation dans l'organisation du travailAccident/Risque professionnel : Régulation "traumatique" (violence verbale, menace de la part d'un patient…) ou agression verbale ou physiqueAutre

Evénement Indésirable Grave (EIG) = un événement inattendu en rapport avec l'état de santé d'une personne, dont les conséquences peuvent inclure le décès, la mise en jeu du pronostic vital, ou la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent, y compris des anomalies ou malformations congénitales

DETAIL DE L'EVENEMENT ou INCIDENT

Description des faits et conséquences immédiates :
Actions immédiates menées :
Télécharger une pièce jointe :

EVALUATION

Gravité

1- Mineure : accident ou incident avec dommage mineur (ex : retard sans conséquence pour le patient ou la régulation)2- Significative : incidence avec préjudice temporaire (ex : retard avec désorganisation de la prise en charge)3- Majeure : incident ou accident avec impact4- Critique : conséquence grave (ex : réintervention, préjudice ayant un retentissement sur personne, plateau de régulation ou autre)5- Catastrophique : conséquence irréversible (décès, invalidité permanente, tentative de suicide)

Fréquence :

1- Exceptionnel : c'est la première fois que l'événement se produit2- Rarement : l'événement s'est déjà produit au moins une fois par an3- Parfois : l'événement s'est déjà produit au moins une fois par trimestre4- Souvent : l'événement s'est déjà produit au moins une fois par mois5- Habituel : l'événement s'est déjà produit au moins une fois par semaine